مراکز سلامت روانی- اجتماعی (سراج) واحدهایی هستند که به ازای هر سیصد هزار نفر جمعیت ذیل دانشکده یا دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی شکل می گیرد و مسئول ارائه خدمات سلامت روانی و اجتماعی است.

اهداف مراکز سلامت روان جامعه نگر (سراج)

- مراجعه، شناسایی و درمان بهتر در سطح مراقبتهای اولیه

- پذیرش ارجاع بیشتر و مناسبتر در سطح تخصصی

- عود و بستری کمتر بیماران

- بهبود عملکرد بیماران

- هزینه کمتر تحمیلی بر بیمار، خانواده و جامعه

جامعه هدف و مراجعین :

پذیرش بیماران در مرکز( صرفا باید از طریق نظام ارجاع )از شبکه بهداشت و درمان یا بیمارستانها و مراکز دیگرباشد و مراکز مجاز به پذیرش بیماران خودارجاعی نیستند.

بسته های خدمات این مجموعه عبارتند از :

1) خدمات مراقبت مشارکتی در سلامت روان

منظور از مراقبت مشارکتی، مدیریت موردی مدیریت یک به یک مراجعین یا بیماران به صورت مشترک توسط ارائه دهندگان خدمت در مرکز سراج(روانپزشک، روانشناس، پزشک عمومی و مددکار)، پزشک عمومی و کارشناس سلامت روان مراکز پایه است. مدیریت کلیه خدمات تشخیصی، دارودرمانی، رواندرمانی فردی و گروهی و مداخلات اجتماعی در این فرآیند مد نظر است.

آموزش و توانمندسازی تیم پایه به منظور ارایه مراقبت مشارکتی یکی از راهبردهای اساسی است. در این آموزشها، مراقب سلامت، پزشک و روانشناس مراکز خدمات جامع سلامت توسط روانپزشک و روانشناس مرکز سراج آموزش و نظارت دریافت می نمایند. همچنین روانپزشک از مراکز سطح پایه به صورت ماهیانه بازدید نموده و عملکرد پزشک و روانشناس مراکز را در زمینه ی شناسایی، مراقبت، درمان و ارجاع به موقع مراجعین ارزیابی می کند.

2) مراقبت پس از ترخیص بیماران شدید روانپزشکی

شامل ویزیت در منزل، پیگیری تلفنی و آموزش بیمار مراجع و خانواده.

3) بسته خدمات روزانه

شامل ارایه خدمات تشخیصی، درمانی و بهداشتی توسط روانپزشک، روانشناس و پزشک عمومی است.

4) بسته مددکاری مبتنی بر فرد و خانواده

شامل ارایه خدمات مددکاری فردی از قبیل تشخیص مشکلات و آسیب های اجتماعی در فرد از قبیل بدرفتاری با کودک، خشونت خانگی و بی/بدسرپرستی فرد و توانمندسازی هایی است که غالبا با برقراری ارتباط خانواده ها، بدنه¬ی مردمی مرتبط یا دستگاههای دولتی تا رسیدن به رفع مشکل اجتماعی فرد انجام می شود. موارد دشوار و نیازمند مداخلات سایر دستگاهها به کمیته مددکاری سراج در فرمانداری یا خانه مشارکت مردم در سلامت ارجاع می شوند.

5) بسته مددکاری جامعه ای یا اجتماع محور

شامل فعال سازی مردم منطقه در راستای کاهش زمینه های آسیب زای سلامت و زمینه ی آسیبهای اجتماعی و ارتقای زمینه های سلامت روان در محله و منطقه است که در قالب خانه مشارکت مردم در سلامت به فعالیت میپردازد. موارد دشوار و نیازمند مداخلات سایر دستگاهها به کمیته مددکاری سراج در فرمانداری ارجاع می شوند.

نظام ارجاع مراکز سراج

الف: پذیرش:

- بیماران شدید روانپزشکی با ارجاع از بیمارستان های عمومی یا تخصصی.

- بیماران روانپزشکی با ارجاع از سطح پایه.

- مراجعین با مشکلات نیازمند مداخلات روانشناختی با ارجاع از سطح پایه.

- پذیرش مراجعین با ارجاع از اورژانس اجتماعی سازمان بهزیستی.

- پذیرش مراجعین از نظام مراقبت های اجتماعی دانش آموزان وزارت آموزش و پرورش.

- مراجعین با معرفی خانه مشارکت مردم در سلامت به مددکار اجتماعی.

ب: ارجاع:

- ارجاع به بیمارستانهای مرتبط با سراج (عمومی یا تک تخصصی) برای خدمات بستری با محوریت روانپزشک مرکز.

- ارجاع به حوزه ی معاونت اجتماعی فرمانداری (و در صورت وجود مددکار اجتماعی مستقر در فرمانداری به طور مستقیم به مددکار اجتماعی)برای دریافت خدمات اجتماعی از دستگاههای مرتبط با محوریت مددکار مرکز.

ارائه کنندگان خدمات در بخش تخصصی مرکزسلامت روان جامعه نگر Community mental health center (CMHC)

* روانشناس بالینی

•پذیرش، تشخیص و مداخله درمانی برای مراجعین دارای اختلالات یا نشانگان اختلالات روانی

•ارجاع بیماران نیازمند خدمات اجتماعی به مددکار اجتماعی

•ارجاع مراجعین نیازمند به درمان دارویی به پزشک عمومی یا روانپزشک

•ارجاع بیماران با وضعیت پایدار به سطح پایه به منظور پیگیری و دریافت مراقبت

•آموزش تیم مستقر در مراکز خدمات جامع سلامت تحت پوشش (روانشناس/ مراقب سلامت )

•ثبت مداخلات در سامانه

•نظارت بر پیگیری های تلفنی بیماران خفیف و متوسط

•ویزیت در منزل بیماران شدید روانپزشکی به همراه پزشک

•آموزش بیمار و خانواده بیماران شدید روانپزشکی

•شرکت در جلسات ارزیابی بیماران

•گزارش دهی ماهانه اقدامات

* روانپزشک

•پذیرش، تشخیص و درمان بیماران روانپزشکی و اورژانس روانپزشکی (خودکشی)

•ارجاع بیماران نیازمند بستری به بیمارستان

•ارجاع بیماران نیازمند خدمات اجتماعی به مددکار اجتماعی

•ارجاع بیماران با وضعیت پایدار به سطح پایه به منظور پیگیری و دریافت مراقبت

•ارجاع مراجعین نیازمند رواندرمانی به روانشناس

•آموزش تیم مستقر در مراکز خدمات جامع سلامت تحت پوشش (پزشک عمومی / روانشناس)

•ثبت مداخلات در سامانه

•نظارت تخصصی بر پرونده های ویزیت در منزل

•نظارت تخصصی بر پیگیری های تلفنی بیماران شدید روانپزشکی

•بازدید و نظارت ماهیانه از مراکز خدمات جامع سلامت تحت پوشش و ارزیابی عملکرد پزشک و روانشناس

•آموزش بیمار و خانواده بیماران شدید روانپزشکی

•شرکت در کمیته راهبردی شهرستان

•شرکت در جلسات ارزیابی بیماران

•گزارش دهی ماهانه اقدامات

* پزشک عمومی

•ویزیت در منزل بیماران شدید روانپزشکی و ارائه توصیه درمانی تحت سوپرویژن روانپزشک

•ثبت مداخلات در سامانه

•شرکت در جلسات ارزیابی بیماران

•گزارش دهی ماهانه اقدامات

* مددکار اجتماعی

•اجرای بسته خدمات مددکاری فردی و جامعه ای

•حضور در کارگروه مشارکت مردم در سلامت روانی – اجتماعی

•پیگیری مصوبات کارگروه مشارکت مردم در سلامت روانی – اجتماعی

•تهیه دستور جلسه و پیگیری مصوبات کارگروه مددکاری سراج در فرمانداری

•پذیرش، ارزیابی اجتماعی و مداخله برای مراجعین

•تعامل و همکاری با مددکار اجتماعی بیمارستان تحت پوشش به منظور پذیرش بیماران معرفی شده

•همکاری در ویزیت در منزل بیماران به منظور بررسی وضعیت خانوادگی و اجتماعی بیمار

•ارجاع بیماران دارای اختلال روانپزشکی به روانپزشک

•ارجاع مراجعین نیازمند رواندرمانی به روانشناس

•ارجاع مراجعین نیازمند به خدمات خارج از مرکز به مددکار فرمانداری

•شرکت در کمیته راهبری سراج شهرستان

•شرکت در جلسات ارزیابی بیماران

•ثبت مداخلات در سامانه

•گزارش دهی ماهانه اقدامات

* مسئول پذیرش

•تشکیل پرونده و پذیرش اولیه مراجعین

•پیگیری تلفنی بیماران شدید، متوسط و خفیف در حال دریافت خدمت در مرکز

•تعیین نوبت مراجعه بیماران

•جمع بندی و ارسال گزارش اقدامات ماهانه مرکز به ستاد شهرستان

•پیگیری ارجاع بیماران با وضعیت پایدار به سطح پایه

•متصدی خدمات

•انجام امور خدماتی مرکز

•مداخله در موارد احساس خطر از جانب تیم مرکز که توسط زنگ خطر اعلام میشود

•حفاظت از امنیت و آرامش پرسنل و مراجعین در مرکز

•کاردرمانگر

•پذیرش، تشخیص و مداخله کاردرمانی برای مراجعین ارجاع شده از روانپزشک

•ارجاع بیماران نیازمند خدمات اجتماعی به مددکار اجتماعی

•ارجاع مراجعین نیازمند به درمان دارویی به پزشک عمومی یا روانپزشک

•ارجاع بیماران با وضعیت پایدار به سطح پایه به منظور پیگیری و دریافت مراقبت با نظر روانپزشک

•آموزش تیم مستقر در مراکز خدمات جامع سلامت تحت پوشش (روانشناس/ مراقب سلامت )

•ثبت مداخلات در سامانه

•آموزش بیمار و خانواده بیماران شدید روانپزشکی

•شرکت در جلسات ارزیابی بیماران

•گزارش دهی ماهانه اقدامات